病案一

　　患者×××，女，14岁。

　　主诉：接触花粉后持续性喘息2h。

　　现病史：患者于2天前和祖父母一道自深圳至武汉过暑假，于今晨接触花粉后喘息，为呼气性呼吸困难，呼气费力，时间延长，有进行性加重趋势；持续约2h不能缓解，伴紧张，焦虑，大汗淋漓。自行吸入喘康速气雾剂后症状有所缓解。来我院就诊，以“支气管哮喘”收入院。

　　患者人院后精神紧张，食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

　　既往史：生于武汉，自3岁起有反复发作的喘息史，尤以春季发作次数较多，于10岁时随其父母迁往深圳居住后发作逐渐减少，近2年几乎未再发作。对酒精过敏。

　　体格检查：体温36℃，脉搏110次／min，呼吸28次/min，血压110/80mmHg。神志清楚，精神紧张，自主体位，多汗。双肺呼吸运动增强，呼吸音增粗，满肺可闻及哮鸣音，呼气时增强，部位不确定。心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常体征，四肢及脊柱正常。

　　辅助检查：支气管扩张试验示吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后第1次用力呼气量较吸入前增加20%。心电图示窦性心动过速。

　　诊断：支气管哮喘。

　　讨论：

　　1. 支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？

　　2．请给出处理原则与用药方案。

病案二

　　患者×××，34岁，警官。因血便，晕厥2 h急诊入院，2年前因饥饿时上腹痛，经胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，经“胃药”治疗好转。半月前因劳累上腹痛复发，6 h前因头晕、心慌卧床休息，2 h前家人发现晕倒在厕所，并排出大量暗红色血便。

　　检杳：脉搏细弱，110次／min，血压70／40 mmHg，神志模糊，面色苍白，四肢湿冷。血红蛋白70 g／L，红细胞数3×1012mmol／L，血小板数100×109／L，白细胞数ll×109／L。两周后胃镜检查发现十二指肠球部溃疡，活检组织幽门螺杆菌尿素酶试验(HPUT)阳性。

　　诊断：①十二指肠球部溃疡；②上消化道大出血；③失血性休克。

　　治疗经过：

　　1．入院后补充血容量  快速静滴右旋糖酐注射液500ml，库存血1000ml，血压回升到90／60mmHg，随后静滴复方氯化钠溶液1000ml。次日又输新鲜血400ml，右旋糖酐500ml，血压平稳。

　　2．止血  去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml中分次口服。

　　3．出血停止神志恢复后开始消化性溃疡治疗  氢氧化铝一镁乳合剂20ml，每日3次；法莫替丁20mg，每日2次；奥美拉唑40mg，每日1次。以上药物2周1个疗程。

　　4．病因治疗  三钾二枸橼酸铋120mg，每日4次；甲硝唑250mg，每日4次；阿莫西林500mg，每日2次。14日为1疗程。

　　讨论：

　　1．出血性休克为何首先输入右旋糖酐?是如何发挥作用的?能否完全取代血浆?

　　2．库存血中为何要加入枸橼酸钠?这种抗凝血药为何在体内无抗凝作用?如果输血过快过多会发生什么不良反应?如何治疗?

　　3．去甲肾上腺素冰盐水口服用于溃疡病止血有何理论依据?

　　4．其他治疗消化性溃疡药物的：目的及其作用机制。

　　5. 写出用药处方。

病案三

　　患者×××，女，24岁，职工。

　　主诉：接受青霉素皮试后晕厥。

　　现病史：因牙病肿痛发热，接受青霉素皮试，病人左前臂内侧部皮内注射青霉素G30s后病人全身发痒，四肢发麻。1min后皮肤出现红斑，面部及两臂呈桔皮样肿胀。3min后口唇发绀，痉挛性咳嗽，呼吸带哮鸣音。护士在皮试时已开始救治。

　　既往史：无青霉素过敏史。

　　体格检查：表情淡漠，神志不清，四肢厥冷，呼吸浅表。脉搏摸不到，血压75/50mmHg，心音弱而四肢肌肉松弛。

　　病情分析：青霉素过敏反应来势凶猛，发展迅速。预后不好。过敏性休克的主要表现是外周循环衰竭，心肌收缩力减弱，支气管黏膜下水肿，脑缺氧等。

　　讨论：

　　1．救治方案、作用机制及给药方法。

　　2．药物治疗同时，还应采取哪些措施？

病案四

　　患者×××，男，28岁。

　　主诉：中断苯妥英钠治疗5天后，抽搐昏迷15min。

　　现病史：患者幼年患“流脑”后，10年前开始癫痫发作，伴有意识丧失。随着年龄增长，发作越来越频繁，于3年前开始长期服用苯妥英钠，已有1年未发作。5天前因缺药中断治疗，改为口服丙戊酸钠。今晨患者突然痉挛抽搐，昏迷跌倒，口吐白沫，呼吸暂停时面色发绀，如此发作约每小时1次，每次持续1Omin左右，至就诊时已昏迷不醒约15min。

　　既往史：癫痫史10年。

　　体格检查：两侧瞳孔散大，出汗较多，呼吸不规则，脉搏102次/min，体温38.2oC。

　　讨论：

　　1. 该例患者本次发作是否与突然中断有效治疗有关？为什么？

　　2. 地西泮静注治疗癫痫持续状态的作用机制是怎样的？静注速度过快有何危险？

病案五

　　患者男，54岁，干部。

　　主诉：右眼胀痛间断发作2年余

　　现病史：患者自两年前出现右眼胀痛，间断发作，每在过度劳累或情绪激动时加重，休息数日可缓解，未曾治疗过。前天晚上服地西泮2片后安然入睡，凌晨因右眼剧烈胀痛，右侧头面部疼痛而惊醒，视力模糊，在电灯泡周围可见彩虹。疑为偏头痛，又服地西泮2片，病情无好转，因右眼胀痛难忍，遂来院急诊。

　　体检：右眼视力明显减退，混合状充血，瞳孔散大，角膜雾状混浊，眼球指压坚硬如石，眼压计测量58 mmHg，前房显著变浅，前房角闭塞。左眼眼压26 mmHg，其他无显著异常。

　　治疗经过： 

　　1．停用地西泮，并嘱咐患者今后不再用地西泮等苯二氮卓类药物。

　　2．20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，30min内滴完。6 h后重复一次。

　　3．1%毛果芸香碱滴眼剂，右眼每次1滴，每5～10min一次，瞳孔缩小后6h一次。

　　4．乙酰唑胺0.25 g，每日3次，首次量加倍。

　　讨论：

　　1. 确诊为青光眼后，为何嘱咐患者今后不再应用地西泮?

　　2. 甘露醇治疗急性青光眼的作用机制是什么?能否取代缩瞳药物?

　　3. 毛果芸香碱滴眼治疗青光眼的作用机制是什么?可否用其他滴眼剂取代?

　　4. 乙酰唑胺治疗青光眼的作用机制是怎样的?长期应用有何缺点?

　　5. 写出用药处方。

病案六

　　患者×××，24岁，棉农。

　　主诉：腹痛8 h，呼吸困难，搐搦2 h。

　　现病史：患者今日上午在棉田喷洒杀虫药1059时未按操作规程工作，时有药液溅身。中午自觉头晕、恶心、轻度腹痛，未作更衣及清洗即卧床休息。此后腹痛加剧，不时呕吐，出汗较多。来院前呼吸急迫，口鼻流出大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐。入院时神志不清，大汗淋漓，呼吸困难，口唇青紫，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤动，两肺可闻水泡音，大小便失禁。

　　治疗经过：

　　1．脱去污染衣服，肥皂水清洗皮肤、头发和指甲等。

　　2．阿托品10mg静注，随后每5～10min静注5mg，直到“阿托品化”后调整剂量，减少给药次数。共注射阿托品108mg。

　　3．碘磷定0.8mg，静脉缓慢推注，半小时后又减半量重复1次，随后碘磷定1g溶于等渗盐水1000ml中静脉滴注。

　　讨论：

　　1．根据中毒表现，分析本例属于何种性质的农药中毒?试用中毒机制详细解释中毒表现。

　　2．阿托品为何能救治1059中毒?开始为何要达到“阿托品化”?其标志有哪些?

　　3．碘磷定治疗1059中毒的作用机制是怎样的?能否被阿托品取代?能否取代阿托品？

　　4.写出用药处方。

病案七

　　患者×××，女，45岁，农民。

　　主诉：劳累时心悸9年，加重3个月。

　　现病史：患者早年患过“关节炎”。9年前出现劳动时心悸、气短，休息后缓解；近3个月病情加重，家务工作时亦出现气短、咳嗽；半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。来我院就诊。

　　患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏140次／min，呼吸40次/minn，血压160/90mmHg。半坐位，双侧颈静脉怒张。两下肺可闻及湿罗音，心率140次/min，房颤律，心尖部闻及舒张期杂音。肝于肋弓下3cm处可触及。两下肢凹陷性水肿。

　　实验室检查：心电图示心房纤颤，室率110次／min，右室肥厚。

　　诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、慢性心功能不全。

　　讨论：

　　1. 强心苷类药物地高辛是怎样改善心功能的？

　　2. 地高辛治疗心房纤颤的目的是什么？其作用机制是怎样的？

　　3. 利尿药氢氯噻嗪治疗心功能不全有何作用？氢氧噻嗪与氨苯喋啶合用有何意义？

病案八

　　患者×××，女，38岁。

　　主诉：多饮、多食、多尿，消瘦半年，加重3天。

　　现病史：患者半年前开始出现多饮、多食、多尿，消瘦等症状，但未去医院救治。近3天患者出现食欲减退，呕吐频繁，精神萎靡不振，乏力，今晨出现神志不清急诊入院。

　　体检：深度昏迷，深大呼吸，血压85/60mmHg，心率140次/min，腱反射减弱。尿常规：蛋白(++)，糖(+++)，酮体(+)，红细胞、白细胞少许，管型(+)，血糖470mg/dl,  pH 7.25,  AB lOmmol/L,BE 15mmol/L,  BB 28mmol/L,  C02CP 19mmol/L,  PaC022.7kPa。

　　诊断：2型糖尿病；酮症酸中毒

　　治疗经过：在急诊室时先注射胰岛素72U，又输入0.9%盐水2500ml以及11.2%乳酸钠100ml，住院2小时后，又静脉输入0.9%盐水及11.2%乳酸钠，再注入胰岛素20U。患者神志逐渐清醒，但有烦躁不安，并出现心律不齐。晚10时急诊查血K+ 1.5mmol/L，血Na+141mmol/L，Cl- 107mmol/L，心电图出现低钾改变。因患者输液困难，于清晨零时静脉切开输入0.15% KC1，15min后血压下降，心音低而不规则，抢救无效死亡。

　　讨论：

　　1. 此病例为什么会出现低钾血症？针对此类病例补钾的原则是什么？

　　2. 对该患者的治疗有无原则上的失误？

病案九

　　患者×××，36岁，体重50kg。

　　病情经过：患者因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度烧伤面积为60%以上），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压75/50mmHg，并有血红蛋白尿。实验室检查：红细胞5.13×1012mmol／L，，血红蛋白152g/L，血清K+ 4.2mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- lOlmmol/L,  pH 7.31,  HC03 - 15.lmmol/L,  PaC02 7.33kPa。

　　立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖液1400ml，20%甘露醇200ml，10% KC1 10ml，病人一般情况好转，血压90/70mmHg，尿量1836ml/24h,Hb 119g/L,pH7.38,HCO3- 23.4 mmol/L，PaC02 5.5kPa。

　　不久，患者出现呼吸浅快(36～40次／min)，肺内有湿性罗音，胸片示肺水肿。次日上午实验室检查：pH7.35，HC03- 36.3mmol/L，PaC02 8.8kPa，血Na+ 140mmol/L，Cl-107mmol/L。立即人工通气，当日下午pH 7.54，HC03- 15.7mmol/L，PaC02 2.5kPa。经调整通气量，此后10余天病情稳定。

　　入院第28天发生创面感染（细菌培养为绿脓杆菌），败血症，血压降至70/50mmHg，尿量40ml／天，pH 7.09,HC03-9.8 mmol/L,PaC02 4.45kPa，血K+5.8 mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，终因中毒性休克、绿脓杆菌败血症死亡。

　　讨论：

　　1. 该病人在疾病的不同发展阶段发生了哪些水、电解质、酸减平衡紊乱？

　　2. 该病人在疾病的发生、发展过程中可能出现了哪种（些）性质的缺氧？

　　3. 该病人在疾病晚期出现了哪些器官功能的衰竭？

病案十

　　患者×××，男，57岁。

　　病情经过：患者有长期吸烟史（约30年），3天前因重感冒引起咳嗽、气喘加重而急诊人院。

　　体检：血压150/85 mmHg，心率116次／min，呼吸35次／min，听诊双肺可闻罗音。皮肤呈浅灰色，指甲紫绀。

　　患者人院后即采血进行血气分析并接受纯氧吸入治疗，随后进行胸部X线透视检查。

　　半小时后病人情况恶化，当医生被叫到病人床边时患者已处于深度昏迷状态。患者肤色已由浅灰转为潮红，呼吸浅而弱，频率为11次／分。血压85/55 mmHg，心率140次／min。

　　血气分析显示：血红蛋白160g/L，Pa02 5.99kPa，PaC02 12.2kPa，pH 7.35，HC03 - 48mmol/L。

　　讨论：

　　1. 病人发生了什么类型的酸碱平衡紊乱？

　　2. 病人发生了哪些（种）性质的缺氧？

　　3. 病人经治疗后皮肤为什么由浅灰色转为潮红色？

　　4. 对该患者应采取哪些抢救措施？给氧原则如何？患者入院后状况恶化的原因是什么？

病案十一

　　患者×××，男，70岁。

　　病情经过：患者因反复咳嗽、咳痰、气喘25年，“感冒”后症状加重3天而入院。

　　体检：体温38℃，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压105/70mmHg。半卧位，呼吸困难，嗜睡，唇及指甲明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及干湿性罗音，剑突下可见收缩期搏动，心浊音界缩小，心音遥远，心率120次/min，心律规则。腹部膨隆，有移动性浊音，肝颈静脉回流征阳性，肝脾触及不满意。足背及腿部凹陷性水肿明显。

　　实验室检查：红细胞5.4×1012mmol／L，血红蛋白160g/L，白细胞13.5×109mmol／L，中性粒细胞82%，淋巴细胞18%。血气及电解质测定结果如下：pH 7.26，PaC02 11.3kPa，Pa026.67kPa,HC03- 35. 8mmol/L,C02CP 35.9mmol/L，血Na+ 140mmol/L，血Cl- 93mmol/L,BE18.2 mmol/L。心电图及X线检查示有心肌肥厚征象。

　　讨论：

　　1. 本病人能否诊断为呼吸衰竭？

　　2. 此病人为什么会出现心衰的征象？

病案十二

　　患者×××，女，32岁。

　　病情经过：患者幼时曾因咽喉肿痛，扁桃体肥大行扁桃体摘除术，16岁曾因“风湿性心脏病二尖瓣狭窄、伴关闭不全”入院治疗。4年前患者开始于劳动时自觉心悸气短，心电图显示心房纤颤，近半年来症状加重。1个月前，曾在晚间睡梦中惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转而回家。近2周来自觉上坡或登楼梯时头晕、心悸、气短，休息后好转。最近症状进一步恶化，2周来有时夜晚入睡后感到气闷而惊醒，并坐起喘气和咳嗽，3天前因“感冒”引起气喘加重而人院。

　　体检：37.80C，脉搏145次/min，呼吸32次/min，血压110/75mmHg，重病面容，神志清楚，端坐呼吸，口唇明显青紫，颈静脉怒张，呼吸浅快，双肺水泡音。心尖抬举性搏动，心界向两侧扩大，心音强弱不等，节律不齐，心尖部可听到收缩期吹风样及舒张期隆隆样杂音，肺动脉第2心音亢进。两肺有广泛的湿罗音。腹膨隆，腹水征阳性。肝在肋下6cm，有压痛，脾在肋下3cm。指端呈杵状。下肢明显凹陷性水肿。

　　辅助检查：胸片可见自肺门呈蝶形云雾状阴影，肺纹理增多，双侧腋下移。心脏呈球形，向左右扩大。心电图显示：心房纤颤、左心室劳损。多普勒超声心动图显示：有二尖瓣狭窄和关闭不全，舒张期及收缩期右室壁普遍肥厚及动力增强，左右心腔扩大。

　　入院后即给予抗生素、洋地黄和利尿剂，次日夜晚病人突然出现呼吸困难、烦躁不安，从口鼻涌出泡沫样液体，经抢救无效死亡。

　　讨论：

　　1． 什么是心力衰竭？心力衰竭的主要原因有哪些？

　　2．心力衰竭有哪些分类？该患者属于哪一类心力衰竭？其依据是什么？

　　3．该患者的心功能不全是如何逐步加重的？

　　4．患者为什么会出现夜间阵发性呼吸困难？端坐姿势为什么能缓解呼吸困难？

　　5．该患者的治疗原则是什么？

病案十三

　　患者×××，男，47岁。

　　病情经过：患者7年前常规体检发现为乙肝病毒携带者，平时常有肝区隐痛不适，未进行系统治疗。10天前劳累后出现肝区疼痛，烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊人院。

　　体检：体温37.8℃，心率96次/min，血压80/55mmHg，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+)，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。

　　实验室检查：红细胞2.98×1012mmol／L，血红蛋白88g/L，白细胞9.6×109mmol／L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球蛋白39.6g/L，血氨96μmmol/L,pH 7.48,PaC02 3.55kPa,HC03- 19.3  mmol/L，血Na+ 136mmol/L，血Cl-103mmol/L，血K+4.Ommol/L.

　　入院后经止血不再呕血；因有低蛋白血症和贫血而给予输血；家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨基酸，2天后神志恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神志清楚，对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。

　　讨论：

　　1．正常的肝脏生理功能主要有哪些？此病人有哪些肝功能损害表现？其依据是什么？

　　2．病人出现精神神经症状的原因是什么？诱因有哪些？

　　3．病人出现了哪些类型的酸碱平衡紊乱？你是如何判断的？

　　4．病人的饮食是否合理？为什么？

病案十四

　　患者×××，男，68岁。

　　病情经过：该患者有30余年吸烟史，出现咳嗽，咳痰症状20余年。活动后气短5年，偶有双下肢轻度浮肿。

　　体格检查：桶状胸，双肺过清音，P2亢进。

　　讨论：

　　1．该患者的诊断是什么？

　　2．如何进一步检查来明确诊断。

病案十五

　　患者××，女，60岁。

　　病情经过：患者1周前晨起穿衣时突然发现语言不清，右侧肢体活动不灵，穿衣费力，持续约20min后自行缓解。第2日又发作一次，发作表现同前，持续约30min缓解，未予注意，未进行任何治疗。入院当日晨起再次发病，半日后症状仍未缓解，同时出现尿失禁，急诊入院。患者发病以来无头痛、无呕吐。入院第2日病情加重，出现嗜睡，肢体瘫痪加重。   

　　既往有高血压病史5年，糖尿病史1年。未服用药物治疗。

　　体格检查： T：36℃，P：90次/min，BP：190/105mmHg。嗜睡，能唤醒但不能回答问话。

　　颅神经检查：双眼喜向左注视，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌轻度右偏，余颅神经无异常。右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，肌张力稍增强，右侧偏身痛觉减退。右手强握反射（+），右侧巴彬斯基征（+）。

　　辅助检查：

　　头颅CT检查未见异常。   

　　空腹血糖：14.0mmol/L，尿糖（++++）。

　　讨论：

　　1．该患者可能的诊断是什么？

　　2．试分析患者出现上述症状的原因有哪些？

病案十六

　　患者×××，男，50岁。

　　病情经过：该患者有30余年吸烟史。2个月前因咳嗽、发热，经胸部透视发现右肺上叶段性肺炎，经抗生素治疗后体温正常，病灶吸收。近2周咳嗽加重，痰量不多，偶有痰中带血，伴消瘦，胸透右上肺又出现炎症。

　　讨论：

　　1． 这种情况下应考虑首选哪种检查？

　　2．对此病人可能的诊断是什么？

病案十七

　　患者×××，男，68岁。

　　病情经过：该患者有间断性上腹部疼痛病史20多年，近三月来经常性发作，饥饿时疼痛明显，伴反酸，3天前进食不当而腹痛加重，呈阵发性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为隔夜宿食。

　　体格检查：上腹部轻压痛，空腹时上腹部有震水音，肝浊音界存在，肝脾肋下未及，

　　讨论：

　　1． 此患者最可能的疾病是什么?

　　2． 如何进一步检查来明确诊断。

病案十八

　　患者××，男，8岁。

　　病情经过：该患儿半年来已有10多次突然中断说话，两眼发直，口唇苍白，面部肌肉有节律性颤动，手中东西掉落地上，每次发作仅持续数秒钟。发作后即能继续原来的正常活动，本人不能回忆发作时的情况。

　　讨论：

　　1．对该患儿考虑什么诊断?

　　2．如何进一步检查以确诊?

　　3．常用的治疗药物有哪些？

病案十九

　　患者×××，男，30岁。

　　病情经过：该患者在10h前（约在饭后2h）突然出现上腹部持续性刀割样疼痛，后蔓延至全腹。急诊入院。

　　体格检查：腹膜刺激征阳性，以上腹部为著，下腹壁有少量皮下青紫斑。血清淀粉酶600u (Somogyi法)。

　　讨论：

　　1．患者可能是何种疾病？

　　2．该病的诱发因素有哪些？

病案二十

　　患者×××，男，23岁。

　　病情经过：患者近2日受凉后感冒，出现鼻塞、头痛、咽痛等症状，体温39℃，咳嗽不止且有黄色黏痰。医生给他开了感康和严迪。他拿着处方来到药店，想让药师再给他加一种止咳药咳必清。药师告诉他，眼下他不宜服用止咳药，但可以加服祛痰药必嗽平。

　　讨论：

　　1. 该患者为什么不宜服用止咳药？

　　2. 作为医师（或药师）应给予感冒的患者哪些合理用药的指导意见？